Hvernig virkar góður spítali? - Hug­leiðingar í ljósi sögunnar

Eldri læknar sem hafa séð tímana tvenna hafa nokkrar áhyggjur af því hvert stefnir í málefnum sjúkrahúsþjónustu á Íslandi. Mörg okkar lögðu talsvert á sig með því að fara á framandi slóðir með fjölskylduna til að afla þekkingar á bestu háskólasjúkrahúsum erlendis og flytja hana heim til Íslands. Við erum jú Íslendingar og hér er gott að búa og mikilvægt að leggja sinn skerf af mörkum við að skapa gott þjóðfélag með úrvals heilbrigðisþjónustu. Við höfum líka hefð fyrir því að miðla nýrri þekkingu til yngri lækna og kenna góð vinnubrögð við rannsóknir og meðferð. Það er veigamikill þáttur í okkar hlutverki auk lækninga að kenna stúdentum og unglæknum og stunda vísindastörf. Við sem eldri erum höfum getað fylgst með þróun mála í hartnær 40 ár og sumir muna enn lengra aftur í tímann.

Árið 1977 lauk undirritaður kandídatsprófi frá læknadeild Háskóla Íslands. Námið var í mjög háum gæðaflokki á alþjóðlega vísu og menn komu vel undirbúnir til starfa og frekari þjálfunar erlendis með enga forgjöf og ekkert annað í farteskinu en sína þekkingu, metnað og vilja til að læra.

Þá voru þrír spítalar í Reykjavík sem allir höfðu sín sérkenni. Það var metnaður á þeim öllum sem snerist um að halda uppi góðri þjónustu, laða að gott starfsfólk og gera hlutina af eins mikilli hagkvæmni og kostur var. Þetta voru Landspítalinn, Borgarspítalinn og Landakotsspítali. Starfsfólkið var yfirleitt ánægt og það var gaman í vinnunni. Þetta kann að hljóma eins og fortíðarþrá en þetta er sannleikur.

Aðdragandinn

Á árunum 1985-90 voru erfiðleikar í efnahagslífinu og heilbrigðisþjónustan var stærsti einstaki útgjaldaliður ríkisins. Því var litið til þess að spara þyrfti verulegar fjárhæðir í heilbrigðisþjónustunni. Þá hófst sameiningarferlið sem lauk að lokum með sameiningu allra spítalanna í einn stóran ríkisrekinn spítala. Það voru stjórnmálamenn sem hófu þessa vegferð og höfðu lítið vit á því hvaða faglegu þættir voru í húfi eða hvað þeir voru með í höndunum. Margir þeirra höfðu heldur ekki áhuga á því að setja sig inn í málin eða nenntu ekki að taka umræðuna við fagfólkið. Læknar voru bara þrýstihópur sem var að hugsa um eigin hag. Við höfum nú meira en 25 ára reynslu af þessum ákvörðunum og hver getur ljáð okkur að líta til baka og hafa skoðun á hvernig hefur gengið og hvert stefnir.

Fyrsta sjúkrahúsið til að falla á þessari vegferð var Landakotsspítali. St. Jósefssystur komu til landsins í lok 19. aldar til að stunda líknarstörf og létu reisa fyrsta almenna spítalann í Reykjavík 1902 með stuðningi kaþólsku kirkjunnar í Danmörku án framlaga úr landssjóði Íslands og raunar í andstöðu við marga fulltrúa á Alþingi, svo merkilegt sem það kann að virðast. Þær byggðu og ráku spítalann frá stofnun hans til ársins 1977 þegar sjálfseignarstofnun tók við samkvæmt samningi systranna við heilbrigðisyfirvöld. Þær fengu aldrei laun fyrir störf sín og unnu myrkranna milli við að hjúkra sjúklingum og annast reksturinn. Þær urðu að gæta ítrustu hagkvæmni til að ná endum saman. Þeir læknar sem störfuðu við Landakotsspítala höfðu engin föst laun heldur var þeim greitt fyrir unnin verk. Þetta var alltaf gert tortryggilegt og þótti benda til þess að menn væru að gera óþarfa hluti vegna launakerfisins. Það var þó öðru nær. Læknar spítalans lögðu inn sjúklinga, tóku við bráðatilfellum og báru ábyrgð á sjúklingunum frá því að þeir lögðust inn og til útskriftar. Þannig skapaðist samfella í stundun og ákvarðanatöku. Þessu kerfi var komið á til þess að nýta fjármuni sem best og skilgreina ábyrgð. Með tímanum þróaðist einstök menning á Landakoti sem snerist um ábyrgð, umhyggju og ástundun við sjúklinga. Yfir starfseminni sveif andi systranna. Allir sem störfuðu á Landakoti hugsa til baka með stolti að hafa tekið þátt í starfinu þar. Margir ungir læknar lærðu góð vinnubrögð og eignuðust fyrirmyndir þar.

Á Landakoti ríkti samband milli læknanna og starfsfólksins sem einkenndist yfirleitt af trausti og virðingu. Læknar sinntu sjúklingunum vel, voru aðgengilegir fyrir ráðgjöf og gengu stofugang á hverjum degi líka um helgar. Starfsandinn var frábær og Landakotsspítali hafði á að skipa læknum sem voru oft fyrstir til að flytja til landsins nýja tækni og þekkingu. Fræðsla og kennsla var í hávegum höfð. Fræðslufundir læknaráðs voru á laugardagsmorgnum og var ætíð nærri 100% mæting á þeim fundum. Landakotsspítali hafði símenntunarkerfi sem gerði kröfu til þess að læknar uppfylltu skilyrði um fundasókn, þátttöku í læknaþingum og fræðastörf en yrðu ella að víkja. Það gerðist aldrei að því er ég best veit að lækni væri vikið frá vegna skorts á þátttöku í fræðslu eða símenntun. Eftir laugardagsfundi hittust læknarnir í kaffistofunni á 6. hæð með stórbrotið útsýni yfir Reykjavík og ræddu landsins gagn og nauðsynjar. Það voru oft skemmtilegar umræður.

Fyrri sameiningin

Þegar líða tók á áttunda áratug síðustu aldar syrti í álinn í þjóðarbúinu eins og áður segir og sameining sjúkrahúsa varð lausnarorðið. Hvorki þáverandi stjórn Landakotsspítala né ríkisstjórnum á þeim tíma þótti ástæða til að virða samninginn við St. Jósefssystur. Við sameiningu Landakots og Borgarspítalans og síðar sameiningu allra spítalanna í Reykjavík glataðist sú sérstaða sem Landakotsspítali hafði í íslenska heilbrigðiskerfinu. Þeir stjórnmálamenn sem umfram aðra báru ábyrgð á þessu voru Alþýðuflokksmennirnir Sighvatur Björgvinsson, heilbrigðis-og tryggingamálaráðherra, og Jón Baldvin Hannibalsson, formaður Alþýðuflokksins, sem báðir höfðu horn í síðu Landakotsspítala. Aðrir flokkar stóðu á hliðarlínunni og létu þetta gerast.

Borgarspítalinn tók til starfa 1967 í borgarstjóratíð Geirs Hallgrímssonar en hann studdi einnig Landakotsspítala þegar á reyndi. Borgarspítalinn var sérstaklega skemmtilegur vinnustaður meðal annars vegna þess að þar var slysadeildin og mörg bráðatilfelli komu þangað. Einnig var þar ungt sérfræðingalið á þessum árum og mjög færir og áhugasamir sérfræðilæknar sem flestir voru nýkomnir úr sérnámi erlendis. Eftir kandídatsárið var ég svo lánsamur að fá stöðu á lyflækningadeildinni í eitt ár áður en ég fór til Bandaríkjanna í framhaldsnám. Deildarlæknar með mér voru Ásbjörn Sigfússon, Gizur Gottskálksson, Marinó Hafstein og Sigurður Guðmundsson. Í sex mánuði af þeim tíma vann ég aðallega á deild A7 með Sigurði B. Þorsteinssyni, smitsjúkdómalækni, og Guðmundi Eyjólfssyni, blóðsjúkdómalækni, sem eru meðal færustu lækna sem ég hef starfað með á Íslandi. Vegna nærveru slysadeildar var jafnan mikið að gera á vöktunum og fjölbreytt viðfangsefni einnig á sviði hjartasjúkdóma og fleiri bráðra sjúkdóma. Þetta var lærdómsríkur tími og mótandi að mörgu leyti. Inn á deildina komu aðallega sjúklingar með vandamál á sviði almennra lyflækninga, blóðsjúkdóma- og krabbameinslækninga og smitsjúkdóma. Aldrei heyrði ég talað um óhóflegt álag á lækna, menn sinntu þeim verkefnum sem að höndum bar án þess að kvarta. Sama gilti um hjúkrunarfræðinga og annað starfsfólk.

Lyflækningar krabbameina voru þá ný sérgrein og við nutum þess að geta kallað til ráðgjafar Sigurð Björnsson frá Landakoti sem var fyrsti sérfræðilæknirinn í lyflækningum krabbameina á landinu. Til þess að ræða aðkallandi viðfangsefni voru vikulegir fundir okkar aðstoðarlæknanna með þeim Guðmundi og Sigurði sem Ásbjörn Sigfússon félagi minn kallaði „gáfnamannafundi“. Það var mikils um vert í þessum erfiðu tilfellum að njóta leiðsagnar þessara færu sérfræðinga sem voru hafsjór af þekkingu og gáfu sér tíma til að kryfja tilfellin til mergjar með okkur.

Sameining Landakots og Borgarspítalans var því alls ekki fráleit hugmynd en frá sjónarhóli Landakots var það lykilatriði að Landakotskerfið svokallaða yrði að verulegu leyti tekið upp á Borgarspítalanum og bráðastarfsemin sameinuð í besta húsnæðinu í Fossvoginum. Þegar til kom höfðu hins vegar læknar Borgarspítalans lítinn áhuga á þessu og hjúkrunarstjórnin þar ennþá síður. Því varð það svo að stærri spítalinn gleypti þann minni. Þegar okkur Landakotsmönnum varð ljóst í hvað stefndi hófst barátta við að koma í veg fyrir að Landakot yrði lagt niður. Allflestir læknar Landakots lýstu andstöðu við sameininguna og allur þorri hjúkrunarliðsins og annars starfsfólksins. Sú barátta tapaðist eins og kunnugt er og Landakotskerfið virtist þar með úr sögunni í íslenska heilbrigðiskerfinu. Þetta varð mörgum nokkuð áfall meðal annars þeim sem þetta skrifar.

Seinni sameiningin

Hinn sameinaði spítali fékk nafnið Sjúkrahús Reykjavíkur (SHR) sem var óþjált og fólk þekkti gömlu nöfnin og átti minningar og reynslu frá þeim. Ekki fékk þessi nýi spítali að vera lengi í friði því að upp úr miðjum níunda áratugnum fóru að heyrast raddir um sameiningu SHR við Landspítalann. Áfram voru aðalrökin fjárhagsleg. Því var haldið fram að fyrri sameining hefði skilað fjárhagslegum ávinningi og því ætti að halda þessu áfram og stíga skrefið til fulls. Engin örugg merki voru þó um að sá fjárhagslegi ávinningur hefði orðið og ráðandi aðilar skelltu skollaeyrum við rökum á borð við það að hvorki stæðist þetta nokkur hagfræðileg eða fagleg sjónarmið. Upp kom hugtakið háskólaspítali sem margir læknar þekktu frá útlöndum en stjórnmálamenn vissu varla hvað þetta var og þurfti að skýra út fyrir þeim hver væri munurinn á því sem við höfðum þá með tveim spítölum og þessu háskólaspítala hugtaki. Læknar skiptust í tvö horn með og á móti. Landspítalalæknar voru yfirleitt fylgjandi hugmyndinni enda líklegt að þeir yrðu í ráðandi stöðu eftir slíka sameiningu. Þeim fylgdi nokkur hópur manna á SHR sem þótti hag sínum vel borgið hvað svo sem um þetta yrði. Ýmis fagleg rök voru einnig sett fram til að styðja hugmyndina svo sem um stærri einingar sem myndu hafa fleiri sérfræðilæknum og meiri breidd í þekkingu á að skipa. Þetta voru einu rökin sem hafa haldið vatni.

Aðal rök andstæðinga stóru sameiningarinnar voru þau að eftir þetta yrði aðeins einn vinnustaður og ekki lengur um að ræði neinn samanburð eða samkeppni sem myndi líklega koma niður á faglegum metnaði, möguleikum sjúklinga til að leita sér þjónustu og starfsfólks til að velja sér vinnustað. Að lokum varð ekki við neitt ráðið og Reykjavíkurborg seldi ríkinu Borgarspítalann og Landakot fylgdi með í kaupunum. Þar með var þetta klappað og klárt af hálfu stjórnmálamanna. Á þessum tíma voru Sjálfstæðisflokkurinn og Framsóknarflokkurinn í ríkisstjórn og R-listinn í borgarstjórn Reykjavíkur. Framsókn virtist alltaf hafa lag á því að hreppa heilbrigðismálin við stjórnarmyndanir og Sjálfstæðisflokkurinn lét þetta ekki á sig fá þótt margt í þessu væri mikið brot á þeim grundvallarreglum sem flokkurinn stóð fyrir.

Síðan eru liðin 25 ár. Sjúkrahúsþjónusta hefur aldrei kostað meira þótt legurýmum hafi fækkað úr 1.100 í 650. Skortur á starfsánægju hefur verið viðvarandi vandamál samkvæmt viðhorfskönnunum. Mun minna er um að ungir læknar leiti á bestu staði erlendis því nú geta þeir fengið sérfræðiréttindi eftir nám hér heima og það stefnir í heimaalið starfslið, með öllu sem því fylgir. Of langt mál yrði að telja upp öll mistökin sem hafa verið gerð. Þó verður að viðurkenna að árangur í meðferð er enn sem komið er sambærilegur við aðra staði á Norðurlöndunum og er það vel og líklega vegna sameiningar sérgreina en ekki vegna þess að LSH standi undir nafni sem háskólaspítali. Vísindaafköst munu hins vegar hafa minnkað verulega þrátt fyrir tilkomu Íslenskrar Erfðagreiningar sem hefur staðið að hundruðum hágæðarannsókna hér á landi og er þessi staðreynd mikið umhugsunarefni.

Hvað er til ráða?

En komum aftur að upphaflegu spurningunni. Hvernig virkar góður spítali? Það er ekki flókið. Það sem fólk vill þegar það leitar til lækna er að fá fljóta, örugga og samfellda þjónustu sem veitt er af virðingu og tillitssemi. Í dag er þetta oft þannig að sjúklingar sem leggjast inn á LSH með brátt vandamál fara í gegnum bráðamóttökuna. Þar er tekin stutt sjúkraskrá og yfirleitt gerð fljótaraleg skoðun vegna þess að mikill erill er og um marga sjúklinga að sjá. Oftar en ekki er sú sjúkraskrá lögð til grundvallar í legunni með svokölluðu klippa og líma fyrirkomulagi. Þetta verður oft aðal sjúkraskrá sjúklingsins. Þegar sjúklingurinn kemur á legudeild tekur nýr læknir við og gjarnan annar næsta dag og þar fram eftir götunum og lítil samfella verður í meðferð og ákvarðanatöku. Þetta er þó ekki algilt og eru heiðarlegar undantekningar en vinnubrögðin eru að mestu háð metnaði hvers og eins læknis. Ekki hefur tekist að koma á heildarskipulagi fyrir legudeildar starfsemina á LSH sem byggir á samfellu og eðlilegu eftirliti sérfræðilækna með störfum aðstoðar- og deildarlækna þar sem kennsla og akademísk nálgun er í fyrirrúmi. Þá er ráðgjafarþjónusta að miklu leyti veitt í gegnum síma en þannig glatast mikilvæg tækifæri til kennslu á háu plani. Frá kennslufræðilegu sjónarmiði er þetta afleitt því að yngri læknar telja að þetta sé gott og gilt og læra ekki viðunandi vinnubrögð við ráðgjöf og úrvinnslu á henni. Hinn mikli fjöldi ráðgjafarbeiðna endurspeglar auk þess vanmátt legudeildarteymanna við að kryfja til mergjar vandamálin og eiga við þau innan teymisins.

Sá sem þetta skrifar var í forystu fyrir framhaldsmenntun í lyflækningum sem er grundvallar fag á spítalanum í yfir 20 ár og tókst aldrei að fá yfirlækna eða sérfræðilækna að ganga til samstarfs af heilum hug við að koma á heildarskipulag fyrir legudeildarteymin. Spyrja má hverju þetta sætir? Ástæðurnar eru margar en ef ekkert skipulag er gera menn bara það sem er þægilegast fyrir þá sjálfa. LSH hefur auk þess verið undirmannaður og því ekki getað valið úr hæfum umsækjendum um læknisstöður. Þá skortir samanburð við aðra spítala og aðhald frá öðrum. Engin samkeppni er til staðar og tugir vel menntaðra sérfræðilækna telja sér betur borgið í útlöndum. Þetta er sorgleg staðreynd og mjög mikil breyting frá því sem var fyrir 30-40 árum þegar nánast allir læknar sem fóru erlendis í sérfræðinám skiluðu sér heim með mikla þekkingu í farteskinu.

Þó svo að nú sé mjög hæft fagfólk að leiða LSH er ekki auðvelt að snúa þessari stöðu við því að svipað ástand hefur verið til staðar í langan tíma án þess að fyrri forystumenn hafi hreyft legg eða lið. Þá virðist svo sem stjórn LSH ráði ekki við sitt verkefni um að vera drifkraftur breytinga til batnaðar.

Fjármögnun spítalanna hefur um áratugaskeið verið mjög ábótavant og byggt á svokölluðum föstum fjárlögum sem hafa þýtt kyrrstöðu og ekki stuðlað að eðlilegum afköstum. Eftir efnahagshrunið var LSH skorinn inn að beini og tók áratug að ná jafnvægi aftur. Nú hefur reyndar verið ákveðið að fjármögnun sjúkrahúsa verði breytt í grundvallaratriðum með svokölluðu DRG kerfi(e. Diagnostic Related Groups) þannig að greitt verði fyrir unnin verk. Þetta gæti reynst mikilvægt framfara mál ef vel er á haldið. Því er augljóslega ekki skynsamlegt fyrir ríkið eða sjúkratryggingar að skipta aðeins við einn aðila sem er ráðandi á markaðnum ef svo má að orði komast.

En hvað er til ráða? Það er ekki gott að hafa aðeins einn spítala starfandi á höfuðborgarsvæðinu með enga samkeppni eða samanburð við annað en erlendar stofnanir. Besta ráðið væri að stofna annan spítala á höfuðborgarsvæðinu sem helst væri rekinn eftir svipuðum aðferðum og Landakotsspítali var forðum daga með tilliti til stundunar og sambands læknis og sjúklings. Hvort þetta er framkvæmanlegt er önnur saga og þyrfti vafalaust breiða samstöðu um málið á Alþingi. Það er þó ekki útilokað því að þetta kann að rýma við stefnu Sjálfstæðisflokksins og einnig hefur Samfylkingin hreyft svipuðum hugmyndum um annan spítala sem og Viðreisn. Viðbúið er á Vinstri Græn yrðu andvíg þessu enda vilja þau að ríkið eigi og reki öll fyrirtæki í heilbrigðisþjónustunni. Ekki er gott að segja hvar Framsókn, Miðflokkur og Píratar myndi standa varðandi slíka ákvörðun. Það er þó ekki útilokað að skaðinn sem orðið hefur á spítalakerfinu verði bættur í framtíðinni ef mönnum er alvara að halda íslenska heilbrigðiskerfinu áfram í fremstu röð.

Höfundur er læknir og emeritus prófessor í lyflækningum og lungnasjúkdómum.